乳腺癌的病理及其预后因素

摘要：乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，随着经济发展和生活水平的提高，发病率呈逐年上升趋势，影响乳腺癌预后的因素很多，如肿瘤的大小、乳腺癌病理、组织学分类、淋巴结转移情况等。

关键词：乳腺癌；预后因素

1.      病因

     乳腺癌的病因学是多因素的，涉及饮食、生育和激素失衡等，流行病学资料表明，乳腺癌是经济发达地区的一种“富贵病”与西方国家生活方式密切相关，表现为进食富于动物脂肪和蛋白质的高热量饮食，同时又缺乏体力活动。月经初潮（小于12岁）、闭经晚（迟于55岁）、未生育、生育后不哺乳或初产年龄超过35岁妇女，发生乳腺癌的机会明显增加。乳腺导管和小叶的不典型增生者发生乳腺癌的危险性增加；接受高水平电离辐射后的妇女发生乳腺癌的危险性增加。目前乳腺癌的发病趋于稳定，每年新增病例70—90/10万人；而新近才工业化和富裕的国家乳腺癌的发病率和死亡率则显著上升。

2. 乳腺癌的组织学类型

     最新世界卫生组织肿瘤分类及诊断标准将乳腺癌分为二十余型，包括浸润性导管癌、浸润性小叶癌、小管癌 、浸润性小叶癌、髓样癌等，其中浸润性乳腺癌是女性最常见的肿瘤，占女性全部恶性肿瘤的22%。国内乳腺癌分类系统将乳腺癌分为五大类型，其中最常见的组织类型定为四大类、十八型，且与患者预后密切相关，其分型如下。

2.1浸润癌（原位癌）：癌细胞局限乳腺导管内或发生于乳腺小叶内。包括导管内癌、小叶原位癌两型。

2.2早期浸润癌：癌细胞突破导管基底膜或突破末梢乳管和腺泡基底膜，小灶性向间质浸润。分为导管癌和早期浸润、小叶癌早期浸润两型。

2.3特殊癌：属浸润性癌，其形态相对乳腺组织有其特殊性。包括乳头状癌、髓样癌伴大量淋巴细胞浸润、小管癌、大汗腺癌、腺样囊性癌、粘液癌、鳞状癌、派杰病八型。

2.4浸润性非特殊癌：属浸润性癌，多系导管和小叶癌浸润性发展的结果。分为浸润性导管癌、浸润性小叶癌、硬癌、髓样癌、单纯癌、腺癌六型。

自2000年以来设在法国里昂的国际癌症研究机构（In-ternational   Ageney for  Research on Cancer IARC）陆续出版了10册“世界卫生组织肿瘤分类及诊断标准系列”丛书。该丛书将每一类型肿瘤视为一种独立疾病，采用了形态学，免疫表型，遗传学特点，临床表现和影像学技术来定义一种独立疾病。该书将乳腺癌划分为浸润性导管癌非特殊类型及特殊类型，非特殊类型分为混和性癌、多形性癌、伴破骨巨细胞癌、伴黑色素细胞特征的癌。特殊类型分为浸润性小叶癌、小管癌、浸润性筛状癌、髓样癌、粘液和富于粘液的其他肿瘤、神经内分泌肿瘤、浸润性乳头状癌、浸润性微乳头状癌、大汗腺癌、化生型癌、富于脂质癌、分泌型癌、嗜酸细胞癌、腺样囊性癌、腺泡细胞癌、富于糖原透明细胞癌、皮脂腺癌、炎症型癌等。

3.乳腺癌的预后因素

   影响乳腺癌患者预后的因素很多，包括：年龄、肿瘤大小、肿瘤浸润程度、组织学分型、组织学分级、淋巴细胞浸润、淋巴结转移、激素受体、肿瘤的基因表达、局部复发和治疗。目前已得到认可的重要的判断乳腺癌预后的指标有：临床分期、组织学类型、组织学分级、淋巴结转移和癌基因的表达情况。一般认为，临床分期与患者的生存时间有着直接的关系，临床分期越早患者预后越好，相反则预后差。 肿瘤的组织学类型是决定乳腺癌预后的重要因素。非浸润性癌预后最好，几乎完全可以治愈。随着浸润出现和程度的加重，预后逐渐变差。在浸润性癌中，特殊型浸润癌一般比非特殊型浸润癌预后好。肿瘤的组织学分级，1级2级3级分别代表肿瘤的高、中、低分化程度，分化高的肿瘤预后好，相反则预后差。在上述诸多影响因素中，淋巴结转移是影响乳腺癌患者预后的最重要因素。

3.1肿瘤的大小

肿瘤巨检标本的大小已被反复证实为乳腺癌的最重要预后指标之一。肿块越大生存期越短，由观察表明肿瘤大小与最终转移率是线性对数关系，肿瘤越大出现转移的时间越短。随着对其的深化研究，逐渐认识到镜下测量标本能更好的判断肿瘤的大小。邵志敏的报告认为，由于肿瘤的导管内成分以及周围组织的反应性改变也会成为大体测量的一部分才能作为镜下测量的对象，尤其是小于1cm的病灶。

3.2淋巴结转移情况

乳腺癌最早转移的淋巴结是腋窝淋巴结，有无腋窝淋巴结转移及淋巴结转移的数目、 转移灶大小，转移淋巴结的部位（站别、级别）均是乳腺癌预后评估的重要因素，目前认为10枚以上淋巴结阳性复发视为高危患者，此类患者占淋巴结阳性的15%—20%，5年生存率为10%—20%。微小转移，长径小于2mm预后类似无淋巴结转移者。

3.3雌激素受体（ER）和孕激素（PR）受体

     ER、PR作为评价乳腺癌预后和指导内分泌治疗的指标，这一点也得到较一致的公认，广泛用于临床工作中。ER、PR同时检测的作用，大量文献研究表明乳腺癌组织中的PR是在ER复合物的诱导下合成的。根据ER测定结果发现ER（+）乳腺癌，癌组织分化程度较高，术后复发率低，缓解期较长，预后较好，ER（-）者癌组织分化差，预后差。无淋巴结转移者，ER（+）复发率为7%，阴性为22%；有淋巴结转移者，ER（+）复发率为25%，阴性者为50%。

临床检测有四种结果：ER、PR双阳性，ER、PR双阴性，ER阳性而PR阴性，ER阴性而PR阳性。一般而言，ER、PR双阳性患者内分泌疗效较好，复发率低，生存率高，预后较理想。阴性者则相反。

3.4 乳腺癌的分级

     肿瘤的分级包括核分级及组织分级，目前最常用的核分级法是由Black和Speer创立而后人不断改进的“改良Black核分级法”。它包括了4项细胞核的特征即核大小、核膜、染色质、核仁，每个参数都有1—3三个等级，将三者合计得出总分。分级越高肿瘤的分化越差，提示乳腺癌预后不良，目前，在欧洲最流行的组织分级法是由Elstonhe和Ellis提出的Nottingham乳腺分级法。Page提出把这一分级信息应用于常规病理报告中已成为必需，核分级与组织学分级已成为评价早期乳腺癌预后有价值的指标。

3.5年龄

近年来，随着乳腺癌发病年龄逐渐年轻化，青年乳腺癌患者（小于35岁）日趋增多，年龄因素已受到国内外广大学者的关注，国内外有文献报道，青年乳腺癌淋巴结转移阳性率高，病灶位于内乳区的较多，临床病期较晚，激素受体阳性率低，浸润性肿瘤阳性率高和侵袭性强，易转移，预后较差。而sariego认为年龄与乳腺癌的侵袭性无直接相关性。综上所述，目前关于年龄对乳腺癌预后的影响说法不一，存在较大争议，年龄是否是乳腺癌预后的独立因素还有待进一步研究。

3.6种族

由于种族的不同，遗传基因、生活方式、宗教信仰等不同，乳腺癌的发生、发展、预后也不相同，我国目前对维吾尔族、回族、和蒙古族有相关报道，研究表明维吾尔族乳腺癌病人平均发病年龄早于汉族病人，肿瘤大小明显大于汉族，经术后病检有淋巴结转移者高于汉族，在回族的报道中也显示出其乳腺癌在生物学特征上与汉族的不同，提示预后差。

3.7社会心理因素

随着生物医学模式向生物—心理—社会医学模式的转变，精神因素与癌的关系越来越受到人们的重视。人们已经注意到精神创伤、不幸生活、抑郁等不良心理与精神因素可能为癌的诱发或促发因素。国外学者报道，经历过精神创伤或生活困境等严重生活事件的妇女患乳腺癌的相对危险性可提高2—3倍，么鸿雁等研究中国人乳腺癌危险因素的比值比合比值和人群归因危险度百分比排列的前十位，其中危险因素、生活精神刺激因素分别排列为第2位和第3位。

总之，人们不断对乳腺癌的预后进行研究，诸如肿瘤的大小，淋巴结转移情况、雌激素、孕激素受体等作为预后因素已成为定论。关于它们对乳腺癌预后的影响已无可非议，已在临床中广泛应用，指导乳腺癌的诊治。年龄、种族、社会心理因素等于乳腺癌预后因素得到很多学者的重视，对它们的研究逐步增多，取得了很大的进展。随着科学技术的发展，检测水平的提高，这些因素将被更进一步认识，并可能在临床中发挥重要作用。

参考文献

[1]郭慧琳，张兴平。166例乳腺癌患者临床病理学特征及其预后的关系，重庆医科大学学报，2008年第33卷第4期

[2]田浩，张陈芳。年龄因素对乳腺癌预后因素的影响，使用学杂志，2008年第24卷第6期

[3]郭雅明，吴万敏，李艳杰。乳腺癌预后的相关因素研究进展，内蒙古医学杂志，2008年第40卷第1期

[4.]白杰，吴万敏。乳腺癌预后因素研究新进展，Acta Acad Med Nei Mongol  Dec 2006  Vol 28  Adv Med Rec

[5]邵志敏，沈镇宙。乳腺癌的预后因素研究进展[J].中国癌症杂志，2001，11（5）：396-400

[6]耿翠芝，张军华。影响乳腺癌预后的病理及生物学指标分析.国际肿瘤学杂志，2006年7月第33卷第7期

[7]管霞，张雪芬.社会—心理因素对乳腺癌患者的影响，邯郸医学高等专科学报，2004年第17卷第6期

[8]杨小玲，余伟江 综述，夏和顺 申校。影响乳腺癌预后的临床病理及生物学因素研究进展，肿瘤防治研究，2004年第31卷第1期

[9]杨红鹰。乳腺癌的病理和预后因素，中国临床医生，2003年第31卷第2期

[10]黄晓赤，罗克枢。乳腺癌预后评估的几个重要因素，成都医药，2002年第28卷第5期